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Fall 1

Anamnese
Die 76-jährige Liselotte M. wird von ihrem Hausarzt wegen eines dezenten Ikterus mit rechtsseitigen Oberbauchschmerzen zur stationären Abklärung überwiesen. Die Oberbauchbeschwerden beständen seit ca. einem Monat, zusätzlich sei ein leichter Juckreiz aufgetreten (insb. abends). Weitere Beschwerden werden von der Patientin nicht genannt. Frau M. befindet sich im guten AZ und EZ (90kg bei 168cm). Als Vorerkrankungen sind ein Diabetes mellitus Typ 2 und eine arterielle Hypertonie bekannt.

Frage 1:

An welche Differenzialdiagnosen hat der Hausarzt gedacht, mit der er die stationäre Einweisung begründen könnte? [Lösung siehe unten]

Körperliche Untersuchung
Am Tag der stationären Einweisung von Fr. M. ist in der internistischen Ambulanz viel los, sodass ihr euch auf eine zielgerichtete körperliche Untersuchung beschränken müsst.

Frage 2:

Was führt ihr alles bei der körperlichen Untersuchung durch, um eurer Verdachtsdiagnose aus der Anamnese näher zu kommen? [Lösung siehe unten]

Ultraschalluntersuchung
Noch in der internistischen Ambulanz wird der Patientin Blut abgenommen und danach direkt zum Ultraschall gebracht. Folgende Auffälligkeiten wurden in der Ultraschalluntersuchung festgestellt: [Siehe Abbildungen]

Frage 3:

Die oberen zwei Abbildungen zeigen jeweils einen Leber-Längsschnitt in der Medioclavicularlinie. Welche pathologischen Veränderungen sind hier auffällig? [Lösung siehe unten]

Frage 4:

Dieses Ultraschallbild ist ein Längsschnitt der linken Körperflanke in Höhe der 11ten und 12ten Rippe. Was ist hier auffällig? [Lösung siehe unten]

Verlauf
Nach der Ultraschalluntersuchung wird die Patientin auf die Station gebracht. Eine Stunde später sind die Laborwerte auch fertig.

Frage 5:

Welche Laborergebnisse sind zu erwarten, entsprechend der Anamnese und der Ultraschalluntersuchung?

 

Durch die Zusammenführung der Anamnese, körperlichen- und Laboruntersuchungen und der Ergebnisse der B-Bild-Sonographie muss hier von einer fortgeschrittenen Lebermetastasierung ausgegangen werden, die zu einer intrahepatischen Cholestase führt. Die Leberfiliation erschwert den orthograden Blutfluss durch die Leber; die Folge ist ein Rückstau des portalen Blutes in die Milz, was die Splenomegalie in diesem Fall erklärt.
Bei Fr. M hat sich nun die Frage nach dem Primarius gestellt. Hierzu wurde bei der Patientin eine Röntgen-Thorax-Untersuchung, Coloskopie, Gastroskopie, Mammographie durchgeführt und die Tumormarker abgenommen. Alle Untersuchungen konnten keinen Tumor aufdecken. Zur histologischen Sicherung der Lebermetastasierung wurde eine ultraschallgesteuerte Leberbiopsie durchgeführt. Der Pathologe beschreibt hier einen kleinzelligen basophilen Tumor unklaren Ursprungs. Auf eine weitere Spezifizierung des Tumors konnte nicht gewartet werden, da die Lebermetastasierung rasch progredient war: Die Patientin klagte über eine massive Umfangszunahme des Bauchs und eine Beinschwellung beidseits. Mit dem V.a. Aszites wurde erneut eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, die erstaunlicherweise nur minimale Mengen an freier Flüssigkeit zeigen konnte; jedoch reichte nun die Leber bis an das Becken. Die Bauchumfangszunahme ist daher durch den starken Tumorprogress, die Beinschwellung durch eine Einflussstauung zu erklären. Am nächsten Tag wurde eine palliative Chemotherapie mit Cisplatin/Etoposid durchgeführt.

 


 

 

Lösung 1:

Die Patientin hat einen Ikterus, Juckreiz und rechtsseitige Oberbauchschmerzen. Dies lässt einen primär an eine Cholestase denken, die den Ikterus und Juckreiz (intradermale Ablagerung von Gallensäuren) erklären. Die rechtsseitigen Oberbauchschmerzen legen den Focus auf die Leber, die Gallenblase, evtl. den Pankreaskopf, Magen und Dünndarm. Differenzialdiagnostisch kommen eine intra- bzw. extrahepatische Cholestase, ein Pankreaskopftumor, jegliche Formen von Hepatitis, eine Cholezystolitiasis bzw. Cholezystitis, Leberzirrhose, Medikamentennebenwirkungen, primäre oder sekundäre Lebertumoren und seltene Lebererkrankungen wie z.B. eine Caroli-Syndrom in Frage.

Lösung 2:

Wichtigste körperliche Untersuchungen: Generell: Auskultation von Lunge, Herz und Abdomen. Vitalparameter (RR, Pulsfrequenz, SO2, Temperatur, evtl. Atemfrequenz). Betrachtung der Haut (Kratzspuren?) und Skleren wegen des Ikterus. Palpation des Bauches (Lokalisation des punctum maximum des Schmerzes), Bestimmung der Leber- und Milzgröße, Courvoisier- und Murphy-Zeichen, Zirrhosezeichen (z.B. Spider-Nävi, Caput medusae, Palmarerythem, Aszites und Ödeme).

Lösung 3:

Die ersten zwei Bilder zeigen die Leber, die sehr inhomogen ist und von echoärmeren Rundherden durchsetzt ist. Einige zeigen ein Halo („Ringstruktur“) was die Läsionen Metastasen-verdächtig macht. In der ersten Abbildung sieht man noch das sog. Doppelflintenphänomen (ein Portalgefäß parallel zu einem dilatierten Gallengang), ein charakteristisches Zeichen für eine Galleabflussstörung.

Lösung 4:

Das dritte Bild zeigt die Milz, die im Längsdurchmesser mit 16,5 cm deutlich vergrößert ist (Merkspruch für die Milzgröße „4711“). Die Milz wirkt auch verplumpt und grob. Es liegt also eine Splenomegalie vor.

Lösung 5:

Bei der Patientin waren die Cholestaseparameter erhöht (direktes Bilirubin, y-GT, alkalische Phosphatase). Wichtig sind desweiteren die Blutelektrolyte und Entzündungsparameter (hier nicht wesentlich pathologisch verändert); das Blutbild zeigte eine leichte Anämie. In diesem Fall ist es zu empfehlen die Tumormarker abzunehmen (z.B. NSE, CA 19-9, CA 125, AFP und CEA) um evtl. einen Hinweis auf den Primarius zu erhalten.
(Fall erstellt von Bernhard Bailer)