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Fall 2

Ein schwerer Fall für Profis!
Stell dir vor, du wärst Assistenzarzt in einem kleinen Krankenhaus in der Abteilung für Innere Medizin. Eine ältere Dame wird vom Notarzt mit unklarem Atemnotsyndrom angekündigt.

Anamnese
Frau Inge Müller ist eine 76-jährige Patientin, die angibt, seit ca. 3 Wochen progrediente Luftnot zu verspüren, die in den letzten 12 Stunden stark zugenommen hat. Aktuell kein Fieber, keine Schmerzen, kardiopulmonale Erkrankungen bisher nicht bekannt. Ein insulinpflichtiger Diabetes ist durch eine intensivierte konventionelle Therapie (ICT) gut eingestellt. Alkohol- und Nikotinkonsum werden verneint. Vor 3 Jahren wurde eine Hüft-TEP eingesetzt, vor 5 Jahren gynäkologische Totaloperation aufgrund eines Cervixcarcinoms (regelmäßige Nachsorge unauffällig). Die Familienanamnese ist unauffällig.

Frage 1:

An welche Differentialdiagnosen muss man bei einer Dyspnoe denken? [Lösung siehe unten]

Körperliche Untersuchung
Vitalparameter: Herzfrequenz leicht erhöht (f=105/min), RR 150/90 mmHg, Temperatur 36,9°C, Atemfrequenz 24/min. Dyspnoeische, ängstlich wirkende Patientin. Kardio: f=105/min, rhythmisch und rein, Herztöne jedoch sehr leise, keine Strömungsgeräusche über den Karotiden, kein peripheres Pulsdefizit palpabel.  Pulmo: abgeschwächtes Atemgeräusch links basal, Klopfschalldämpfung links basal mit Seitendifferenz der Lungengrenzen von 7cm, Stimmfremitus (99) negativ. Abdomen: kein Druckschmerz, rege Darmgeräusche in allen 4 Quadranten, keine Resistenzen, Nierenlager frei, Milz und Leber nicht vergrößert palpabel. Rachen blande. Orientierende neurologische Untersuchung unauffällig.

Frage 2:

Wie lautet jetzt deine Arbeitsdiagnose? Wie solltest du weiter vorgehen? [Lösung siehe unten]

Ultraschall
Aufgrund der raschen Verfügbarkeit des Ultraschalls wurde noch am selben Abend eine Ultraschalluntersuchung der Pleura durchgeführt, bei dem sich folgendes Bild ergab:

Frage 3:

Das Bild zeigt einen Längsschnitt auf Höhe der 10. / 11. Rippe in der hinteren Axillarlinie rechts. Kann die Arbeitsdiagnose Pleuraerguss bestätigt werden? [Lösung siehe unten]

Frage 4:

In dem obenstehenden Bild ist ein subxiphoidaler Schrägschnitt nach links zu sehen. Welche Organe kann man hier erkennen? Was fällt pathologisches auf? [Lösung siehe unten]

Frage 5:

Welche Organe und welche Pathologika sind hier zu erkennen? [Lösung siehe unten]

 

Verlauf
Wider des Primärverdachtes eines Pleuraergusses links, stellte sich hier eine solide Raumforderung der basalen Pleura dar, die für die Atemnot verantwortlich zu machen ist. Zur Abklärung der Neoplasie wurde eine Ultraschall-gesteuerte Feinnadelpunktion durchgeführt. Das histologische Ergebnis erbrachte ein entdifferenziertes, stark Ki-67 positives G4-Carcinom mit hoher Mitoserate. Am ehesten handelt es sich hierbei um eine Metastase des Cervixcarcinoms. Der Tumor zeigte eine extrem hohe Proliferationsrate, sodass er bei den Vorsorgeuntersuchungen nicht erkannt wurde. Bei stationärer Aufnahme hatte der Tumor eine Größe von 15x10x10cm, wodurch es zu einer Kompression der linken Lunge und des Herzens kam. Der Perikarderguss deutet auf eine perikardiale Infiltration der Metastase hin. Als palliative Therapie wurde der Patientin eine Chemotherapie angeboten. Sie verstarb jedoch wenige Tage später an Herz- und Lungeninsuffizienz.
Bemerkenswert hervorzuheben ist die sehr hohe Proliferationsrate der anaplastischen Metastase, die in den Vorsorgeuntersuchungen noch nicht erkannt werden konnte (Problem des „lenth time bias“) und so das klinische Bild der akuten Luftnot wie bei einem Pleuraerguss hervorgerufen hat. Hier ist mit einer Tumorvolumen-Verdopplungszeit (TVDT = Tumor volume doubling time) deutlich unter 50 Tagen auszugehen (das aggressive kleinzellige Bronchial-CA (SCLC) hat eine TVDT von 50-100 Tagen).

 


 

 

Antwort 1
Am ehesten kommen folgende Differenzialdiagnosen in Frage: akutes Koronarsyndrom, Herzrhythmusstörungen wie z.B. Vorhofflimmern, Linksherzinsuffizienz, Pneumothorax, Pleuraerguss, Lungenembolie, Pneumonie, Asthma, COPD, Atelektasen, Medikamentennebenwirkung, psychogen

Antwort 2
Aufgrund des abgeschwächten Atemgeräuschs und der Klopfschalldämpfung links handelt es sich am ehesten um einen Pleuraerguss. Um die Ursache des Ergusses festzustellen empfiehlt sich weitere Diagnostik: Labor, Blutgasanalyse, Röntgen Thorax, Ultraschall der Pleura (evtl. Punktion), Lungenfunktionsdiagnostik, ggf. CT-Thorax.

Antwort 3
Ein Pleuraerguss kann mit diesem Bild nicht bestätigt werden: Ein Pleuraerguss würde sich homogen echofrei mit dorsaler Schallverstärkung darstellen. Auf diesem Ultraschallbild erkennt man im kranialen Abschnitt (also links) den soliden, inhomogenen und echoarmen Anteil einer noch unklaren Raumforderung. Freie Flüssigkeit in den Recessus ist nicht erkennbar. Im kaudalen Abschnitt (also rechts) kann man die Leber erkennen.

Antwort 4
Hier kann man das Herz und die Leber erkennen. Außerdem findet man auch hier den Tumor mit seiner inhomogenen Struktur (auch zystische Anteile bzw. Einblutungen).

Antwort 5
Auf diesem Bild sieht man wieder Herz und Leber, außerdem die schräg angeschnittene Aorta. Am kaudalen Leberrand kann man eine Zyste erkennen (homogen echofrei, dorsale Schallverstärkung, scharf begrenzt). Um das Herz ist ein homogen echofreier Flüssigkeitssaum zu erkennen, der einem Perikarderguss entspricht.