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Fall 3

Anamnese
Der 63-jährige Günther K. wird in eurem ersten Nachtdienst in die internistische Ambulanz eingeliefert. Ihr seht einen vorgealterten erscheinenden dyspnoeischen Mann im reduziertem AZ und EZ. Die Schwester bestimmt die Vitalparameter: er hat Fieber (38,9°C), der Blutdruck beträgt 102/56, er hat eine Herzfrequenz von 105 bpm und eine Atemfrequenz von 23/min, seine periphere Sauerstoffsättigung wird vom Pulsoxymeter mit 93% gemessen.
Die Anamnese ergibt, dass Herr K. seit 7 Tagen unter Husten und zunehmende Dyspnoe leidet, seit 2 Tagen hat er Fieber. Am gestrigen Tage hat die Dyspnoe stark zugenommen. Ex-Raucher seit 2 Jahren (30 pack-years)
Auf die Frage nach Vorerkrankungen stellt sich heraus, dass Mitte 2010 bei ihm ein Nierenzell-Ca im Stadium IV diagnostiziert wurde, das systemisch mit einem Tyrosinkinase-Inhibitor behandelt wurde. Damals wurde weiterhin eine solitäre Knochenmetastase in der Wirbelsäule gefunden, die durch eine Bestrahlung und die Einnahme von Bisphosphonaten behandelt wurde. Außerdem gibt er eine Appendektomie im Jahr 1987 an.

Frage 1:

An welche Differenzialdiagnosen denkt ihr jetzt? [Lösung siehe unten]

Körperliche Untersuchung
In eurem ersten Dienst möchtet ihr natürlich alles richtig machen und führt eine gründliche körperliche Untersuchung durchführen.

Frage 2:

Was führt ihr alles bei der körperlichen Untersuchung durch, um eurer Verdachtsdiagnose aus der Anamnese näher zu kommen? [Ergebnisse der Untersuchung siehe unten]

Ultraschalluntersuchung
Ihr nehmt dem Patienten nach der körperlichen Untersuchung Blut ab und fertigt Blutkulturen an. Ihr veranlasst außerdem eine Röntgen-Thorax Untersuchung und eine Blutgasanalyse. Um Herr K. das Atmen zu erleichtern, legt ihr in der Ambulanz eine Sauerstoffbrille an (2L/min). Während ihr auf den Fahrdienst in die Röntgenabteilung wartet, habt ihr Gelegenheit, den Patienten zu schallen. Ihr seht im Ultraschall der Pleura folgende Schnittbilder:

Linker Hemithorax

rechter Hemithorax

Frage 3:

Welche Organe erkennt ihr auf den Bildern? Wie denkt ihr wurde hier jeweils der Schallkopf gehalten? In beiden Bildern ist die gleiche Pathologie zu erkennen – was ist hier auffällig? [Lösung siehe unten]

BGA
Nach der Ultraschalluntersuchung und den anschließenden radiologischen Untersuchungen wird der Patient auf Station verlegt. Nun könnt ihr im PC die Ergebnisse der Blutgasanalyse (BGA) nachschauen.

Frage 4:

Welche Ergebnisse erwartet ihr, entsprechend der Anamnese und der Ultraschalluntersuchung? [Lösung siehe unten]

Diagnose und Verlauf
Durch die Zusammenführung von Anamnese, körperlicher Untersuchung, Bildgebung und Laborergebnissen lässt sich folgende Arbeitsdiagnose stellen: Der Patient leidet an einem malignen Pleuraerguss, auf dessen Boden sich eine Pneumonie gebildet hat. Die Zytologie des Pleurapunktates zeigte maligne Zellen, die sich in der weiteren pathologischen Untersuchungen als Metastasen des Nierenzellkarzinoms herausstellten.

Frage 5:

Welche Behandlungsmöglichkeiten können Herr K. angeboten werden? [Lösung siehe unten]

Herr K. hat sich nach einem kurzen stationären Aufenthalt und einer Pleurozentese gegen die Anlage einer Bülaudrainage und eine erneute systemische Chemotherapie entschieden und wurde in ein Hospiz verlegt.

Pathogenese
Maligne Pleuraergüsse entstehen durch den Anstieg der Permeabilität in der Mikrozirkulation bei inflammatorischen oder malignen pleuralen Prozessen oder die verminderte lymphatische Drainage durch Verlegung des Lymphabflusses bei einem Tumor oder einer Fibrose. 75% aller maligner Pleuraergüsse werden durch ein Bronchial-Ca, Mamma-Ca oder ein Lymphom verursacht, 10% durch ein CUP (Carcinoma of unknown primary). Maligne Pleuraergüsse machen schätzungsweise 40-50% aller Pleuraergüsse aus.

 


 

 

Lösung 1:
Aufgrund der Vorerkrankung kommen folgende Differentialdiagnosen am ehesten in Frage: Die Luftnot kann durch eine Lungenmetastase, Bronchialkarzinom oder einen malignen Pleuraerguss verursacht werden. Die lange Raucheranamnese könnte auch auf eine dekompensierte COPD hinweisen. Die erhöhte Temperatur könnte ebenfalls auf eine Pneumonie hinweisen. Auch kardiale Ursachen der Luftnot sollten nicht vergessen werden.

Lösung 2:
Ein Patient mit Luftnot und dieser Anamnese bedarf einer kompletten Internistischen körperlichen Untersuchung mit speziellem Focus auf Herz und Lungen. Hierbei ergaben sich bei Günther K. folgende Ergebnisse:

Die Herztöne sind rein und rhythmisch, leichte Tachykardie, keine Beinödeme, keine jugularvensöse Stauung. Über beiden Lungen zeigt sich eine basale perkutorische Dämpfung, sowie eine aufgehobenes Atemgeräusch über den unteren Lungenabschnitten, kein Husten, gesteigerte Atemfrequenz. Die abdominelle Untersuchung ist unauffällig, abgesehen von einem leichten Klopfschmerz über dem rechten Nierenlager und der Narbe des Wechselschnittes im rechten Unterbauch. Beim Abklopfen der Wirbelsäule gibt der Patient Schmerzen im lumbalen Abschnitt an. Beim Untersuchen der Lymphknoten könnt ihr supraklavikuläre Lymphknoten ertasten. Die neurologische Untersuchung ist bei unserem Patienten grob orientierend unauffällig.

Lösung 3:
Im Bild des linken Hemithorax wurde der Schallkopf längs in der hintern Axiallarlinie aufgesetzt. Das Bild des rechten Hemithorax ist ein subcostaler Schrägschnitt durch die Leber. Dorsal unter der Leber erkennt man die Lunge, die im Pleuraerguss „schwimmt“.
In beiden Bildern sieht man Pleuraergüsse. Links ist die Milz mit dem sich darüber wölbenden Zwerchfell als echoreiche Struktur zu erkennen. Im Thorax befindet sich echofreie Flüssigkeit (der Pleuraerguss), außerdem erkennt man die echoreiche atelektatische Lunge, die teilweise noch am Zwerchfell adhärent ist. Rechts kann man die Leber erkennen, sowie das Zwerchfell wieder als echoreiche Struktur. Im Thorax zeigt sich wie links ebenfalls ein Pleuraerguss

(Fall erstellt von Sophia Grundei)